LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMAE

A.      PENGERTIAN

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya & Putri, 2013).

Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).

Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

B.       ETIOLOGI

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya kanker payudara.

Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial.

1.    Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)

2.    Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun

3.    Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara perempuan

4.    Riwayat menstrual

-       Early menarche (sebelum 12 tahun)

-       Late menopause (setelah 50 tahun)

5.    Riwayat kesehatan

6.    Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.

7.    Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.

8.    Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko

1.         Riwayat pribadi Ca payudara

2.         Menarche dini

3.         Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama

4.         menopause pada usia lanjut

5.         Riwayat penyakit payudara jinak

6.         Riwayat keluarga dengan ca mamae

7.         Kontrasepsi oral

8.         Terapai pergantian hormone

9.         Pemajanan radiasi

10.     Masukan alcohol

11.     Umur > 40 tahun

C.      PATHOFISIOLOGI

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1.    Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2.    Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3.    Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

4.    Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

D.      PATHWAY

Penigkatan kadar progesterone                                genetik                     usia          virus        alcohol     radiasi      defisiensi imun

(usia, menarche dini, menopause,

Limfosit T

Diet tinggi lemak, rendah serat,

·      “Linkage genetic” autosomal dominant untuk Ca ·      Deteksi kromosom 17 ·      Mutasi gen BRCA 2 ·      Mutasi gen supresor tumor p 53

Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,   

Mutasi gen, ekspresi onkogen sel, pe   imunitas

Pe   radikal bebas

Mutasi gen, ekspresi c-onk

Kontrasepsi oral

 

Interferon

Perubahan keseimbangan steroid

Endogen (esstadiol&progesdiol)

					Jejas jaringan

 

Kemampuan untuk menghancurkan dan menghambat proliferasi sel

Mempengaruhi faktor pertumbuhan

sel

 

E.       TANDA DAN GEJALA

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

1.    Terdapat massa utuh (kenyal)

     Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

2.    Nyeri pada daerah massa

3.    Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.

     Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

     Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4.    Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)

5.    Pengelupasan papilla mammae

6.    Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.

7.    Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)
TX	Tidak ada tumor
T0	Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1	Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2	Tumor dengan diameter antar 2-5cm T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi
T3	Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4	Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX	Kelenjar ketiak tidak teraba
N0	Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2	Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3	Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0	Tidak ada metastase jauh
M1	Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM	T	N	M
0	T1s	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T0 T1 T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N2	M0 M0
IIIA	T0 T1 T2 T3	N2 N2 N2 N1, N2	M0 M0 M0 M0
IIIB	T4 Semua T	Semua N N3	M0 M0
IV	Semua T	Semua N	M1

F.       AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

G.      PENATALAKSANAAN MEDIS

     Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan	Keterangan
Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran) Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah Mastektomi radikal yang dimodifikasi Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang diperluas	Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran Kemoterapi Terapi hormaon dan endokrin	Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

H.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.         Laboratorium meliputi:

a.       Morfologi sel darah

b.      Laju endap darah

c.       Tes faal hati

d.      Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

e.       Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2.         Tes diagnosis lain

a.    Non invasif

1)   Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2)   Radiologi (foto roentgen thorak)

3)   USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4)   Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

5)   Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b.    Invasif

1)   Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

2)   Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

3)    Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

4)    Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

5)    Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.

I.         PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Identitas

b.      Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor etiologi/risiko.

c.       Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mammae.

d.      Pemeriksaan klinis

Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari akhir menstruasi.

e.       Inspeksi

-       Simetri mammae kanan-kiri

-       Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.

f.       Palpasi

1)      Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.

2)      Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.

3)      Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)

4)      Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh

5)      Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)

g.      Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang klinis

1)      Pemeriksaan radiologis

a)      Mammografi/USG mammae

b)      X-foto thorax

c)      Kalau perlu

(1)   Galktografi

(2)   Tulang-tulang

(3)   USG abdomen

(4)   Bone scan

(5)   CT scan

2)      Pemeriksaan laboratorium

a)      Rutin, darah lengkap, urine

b)      Gula darah puasa dan 2 jam pp

c)      Enzyme alkali sposphate, LDH

d)     CEA, MCA, AFP

e)      Hormon reseptor ER, PR

f)       Aktivitas estrogen/vaginal smear

3)      Pemeriksaan sitologis

a)      FNA dari tumor

b)      Cairan kista dan pleura effusion

c)      Secret putting susu

4)      Pemeriksaan sitologis/patologis

a)      Durante oprasi vries coupe

b)      Pasca operasi dari specimen operasi

J.        DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.

b.      Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.

c.       Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.

d.      Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)

e.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan

K.      RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1.    Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.

NOC	NIC	Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan cemas berkurang. NOC : v  Anxiety control v  Coping Kriteria Hasil : -       Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -       Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -       Vital sign dalam batas normal -       Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	a.    Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya. b.    Berikan informasi tentang prognosis secara akurat. c.    Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. d.    Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan. e.    Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll. f.     Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan support system. g.    Berikan lingkungan yang aman dan nyaman. h.    Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan yang wajar.	a.     Data-data mengenal mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi. b.     Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya. c.     Dapat menurunkan kecemasan klien. d.     Membantu klien dalam memmahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. e.     Mengetahui dan menggali pola kopinh klien. f.      Agar klien memperoleh dukungan dari orang terdekat/keluarga. g.     Memberikan kesempatan pada klien untuk berfikir/merenung/istirahat. h.     KLien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

2.    Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.

NOC	NIC	Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang NOC : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Kriteria Hasil : -      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -      Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri -      Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -      Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -      Tanda vital dalam rentang normal	a.    Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan intensitas b.    Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya. c.    Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan music atau menonton TV d.    Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan sentuhan terapeutik. e.    Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f.     Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan klien. g.    Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti morfin, methadone, narkotik, dll	a.     Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencakan asuhan b.     Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi c.     Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri d.     Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas e.     Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri f.      Agar terapi yang diberika tepat sasaran g.     Untuk mengatasi nyeri

3.    Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.

NOC	NIC	Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengetahui penyakitnya. NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : -       Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan -       Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar -       Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	a.    Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnose, pengobatan dan akibatnya. b.    Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. c.    Beri informasi yang akurat dan factual d.    Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, dan komplikasi e.    Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan balik. f.     Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang optimal g.    Anjurkan klien untuk mengkaji membrane mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi. h.    Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.	a.    Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengerahuan klien b.    Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan pengertian c.    Membantu klien dalam memahami proses penyakit d.    Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan e.    Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman klien dan keluarga menganal penyakit klien f.     Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat g.    Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman. h.    Meningkatkan integritas kulit.

4.    Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)

NOC	NIC	Rasional
NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : -      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -      Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -      Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -      Tidak ada tanda tanda malnutrisi -      Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	a.      Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. b.     Timbang ukur berat badan. c.      Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis d.     Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat e.      Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin. f.      Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan keluarga. g.      Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h.     Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien	a.     Memberikan informasi tentang status gizi klien. b.     Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan c.     Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat buruk d.     Kalori merupakan sumber energy e.     Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. f.      Agar klien merasa seperti berada di rumah g.     Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan h.     Agar dapat diatasi secara bersama-sama dengan ahli gizi.

5.    Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

NOC	NIC	Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas NOC : -            Respiratory status : Ventilation -            Respiratory status : Airway patency -            Vital sign Status Kriteria Hasil : -          Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -          Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -          Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Airway Management -         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -         Pasang mayo bila perlu -         Lakukan fisioterapi dada jika perlu -         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -         Lakukan suction pada mayo -         Berikan bronkodilator bila perlu -         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab -         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen -      Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea -      Pertahankan jalan nafas yang paten -      Atur peralatan oksigenasi -      Monitor aliran oksigen -      Pertahankan posisi pasien -      Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi -      Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring -      Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -      Catat adanya fluktuasi tekanan darah -      Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -      Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -      Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -      Monitor kualitas dari nadi -      Monitor frekuensi dan irama pernapasan -      Monitor suara paru -      Monitor pola pernapasan abnormal -      Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -      Monitor sianosis perifer -      Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -      Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign	a.     Membuka jalan nafas b.     Memperlancar jalan nafas c.     Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat d.     Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas e.     Mempertahankan jalan nafas yang adekuat f.      Memperlebar jalan nafas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.

NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.

Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.

Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC