ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN DIAGNOSA P1A0 DIRUANG KEBIDANAN

Link Berikut Klik disini

Tinjauan Kasus

Ruang                          : Kebidanan

No. Medical Record   : 001324

Tgl Pengkajian            : 14-11-2016

Pukul                           :13.00

     I.            DATA DASAR

A.    Identitas Klien

1.      Nama                                : Ny. A

2.      Usia                                  : 26 tahun

3.      Status perkawinan            : Menikah

4.      Pekerjaan                          : IRT

5.      Agama                              : Islam

6.      Pendidikan                       : SD

7.      Suku                                 : Jawa

8.      Bahasa                              : Jawa

9.      Alamat                             : Pringsewu

10.  Sumber biaya                   : BPJS

11.  Tanggal masuk                 : 14-11-2016

12.  Diagnosa medis                : P₁A₀

B.     Sumber Informasi

1.      Nama                                : Tn. B

2.      Umur                                : 27 tahun

3.      Hub. Dengan Klien          : Suami

4.      Pendidikan                       : SMP

5.      Pekerjaan                          : TAni

6.      Alamat                             : Pringsewu

  II.            RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik):

Klien datang ke RSUD pada tanggal 14 november 2016, klien mengatakan sudah hamil 4 bulan, klien tampak pucat, lemas, tampak cemas, serta gangguan pernapasan dan depresi.

B.     Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat penyakit sekarang

1.      Keluhan Utama     :Kecemasan

·         P (Provokatif/paliatif)

Penyebab                          :klien mengatakan suaminya tidak pernah   menerima     kehamilannya sekarang.

Memperberat                     :

Memperingan                    :

·         Q (Quantitas/Kualitas)      :

·         R (region)

Lokasi penyebaran            :

·         S (severity/scale)               :

·         T (Time)

Kapan terjadinya               : klien mengatakan sudah hamil 4 bulan

2.      Keluhan Penyerta : lemas, pucat

C.     Riwayat Kesehatan Lalu

 

Keterangan :

            : Laki laki

: Perempuan

      +    : Meninggal

: Tinggal Satu Rumah

: Klien

D.    Riwayat Psikososial-Spiritual

Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang, karena pasien adalah seorang perokok berat dan seorang peminum alcohol. Tidak hanya suami tetapi keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilan klien tersebut’

E.     Lingkungan

1.      Rumah :

Rumah dalam keadaan bersih, ventilasi cukup, lingkungan tidak membahayakan dan tidak terdapat polusi

2.      Pekerjaan

Pekerjaan klien sebagai IRT.

F.      Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan saat sakit)

1.      Pola Nutrisi dan Cairan

a.       Pola Nutrisi

·         Sebelum sakit

Klienmengatakan makan         3x/hari pada pagi.siang danmalam hari, nafsu makan klien baik, porsi cukup terdiri darinasi, sayur, dan lauk.Klien mengatakan tidak ada makanan tambahan.Klien tidak ada pantangan atau alergi pada makanan tertentu.

·         Saat Sakit

Klien mengatakan makan 1x sehari pada pagi, siang dan malam, nafsu makan klien kurang,klien tidak pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan.

a.       Pola cairan

1)      Pola cairan

Klien mengatakan suka minum air putih biasa dengan frekuensi 7–8 gelas/hari (+1400-1600cc/hari) dan  klien juga mengatakan suka mengkonsumsi minuman yang mengandung gula.

2)      Saat Sakit

Klien Tanya minum air mineral 2- 3 gelas/hari.(±800cc/hari)

1.      Pola Eliminasi

a.       Pola eliminasi BAK

1)      Sebelum sakit

Klien nengatakan BAK + 5 x/hari, dengan wama kuning dank lien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.

2)      Saat sakit

Klien tidak terpasang kateter, klien BAK2 - 3 x/hari,jumlah urine 60 cc/hari, pada saat BAK, klien mengatakannyeri, dan urine sedikit serta susah keluar warna urine kuning.

b.      Pola Eliminasi BAB

1)      Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB1-2 x/hari, dengan warm feseskuning kecokiatan dengan bau khas feces, konsistensi lembek,tidakada keluhansaatBAB,tidakada penggunaan obat pencahar.

2)      Saat sakit

Klien mengatakan selama dirawat BAB,1x/hari  warna kecoklatan konsistensi padat, dan tidak menggunakan obatpencahar.

3)      IWL

1.      10 - 15 ml/Kg BB/hari

2.      10 x 60 cc/hari

4)      Balance cairan : input – output

Input                           :Minuman900 cc/hari

Output                         :Urine + I W L =60+ 600= 660 cc/hari

Balance cairan             : 900-600 = (± 300 cc/hari)

2.      Pola Hygiene

a.       Sebelum sakit

Klien mandi 2 x sehari, pada waktu pagi dan sore dan disertai oral hygiene (sikat gigi), klien mengatakan mencuci rambut 3 x/minggu.

b.      Saat sakit

klienmengatakan tidak pernah mandi selain di Rumah Sakit.Klien hanya mengelap dengan air hangat dan tidak pemah mencuci rambutnya.

3.      Pola istirahat dan tidur

a.       Sebelum sakit

klien mengatakan tidur + 7-8 jam/hari, pada malam hari, klien mengatakan tidak ada kebiasaan sebelum tidur, dan tidak ada kesulitan dalam tidur.

b.      Saat sakit

klien mengatakan tidur 8-10jam/hari.Tidak ada kesulitan dalam tidur dan tidak ada keluhan saat tidur.klien jugatidak menggunakan obat tidur.

4.      Pola Aktifitas Latihan

a.       Sebelum sakit

Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga,klien mengatakan dapat beraktifitas tanpa bantuan, klien dapat berktifitas secara mandiri, tidak ada keluhan pada saat klien berktifitas.

b.      Saat sakit

klien mengatakan sebelumnya aktifitas klien dilakukan secara mandiri

5.      Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a.       Sebelum sakitsehingga

Sebelumnya klien senang mengkonsumsiminuman yang mengandung kadar gula.

b.      Saat Sakit

Klien hanya mengkonsumsi obat-obatan sesuai terapi yang diberikan.

3.      PENGKAJIAN FISIK

a.       Pemeriksaan Umum

Kesadaran                    :Composmentis

Tekanan Darah            :150/90 mmHg

Nadi                             :78 x/menit

Pemapasan                   :24 x/menit

Suhu                            :36.8°C

TB/BB                         :158cm / 60kg

b.      Pemeriksaan Fisik Persistem

1)      Sistem Penglihatan

Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis.kelopak mata dapat membuka dan menutup.pergerakan bola mata balk, bola mata klien dapat bergerak ke atas. kebawah. ke kanan dan ke kiri, penglihatan klien kurang, klien tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata.

2)      Sistem Pendengaran

Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat serumen ataupun cairan yang keluar dari telinga klien.tidak ada tanda-tanda peradangan. Fungsi pendengaran klien kurang baik.klien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran.

3)      Sistem wicara

Saat berkomunikasi klien tidak terdapat kesulitan dalam berbicara.

4)      Sistem pernapasan

klien mengatakan sesak nafas, frekuensi 24 x/menit, klien tidak batuk, klien tidak menggunakan alat bantu penafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

5)      Sistem kardiovaskuler

a)      Sirkulasi Periver :

Nadi:78x/menit. irama teratur tidak terdapat distensi vena jugularis. tempratur hangat  wama kulit sedikit pucat.

b)      Sirkulasi Jantung :

Kecepatan denyut apical78 x/menit, irama teratur.tidak, adakelainan bunyi jantung.

6)      Sistem neurologis

GCS : 15 ( F : 4, M : 5. V : 6 ) tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial, pemeriksaan reflex : reflex patella positif

7)      Sistem pencernaan

Keadaanmulut baik,tidakterdapat kesulitan dalam menelan, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran dawah. tidakterabapembesaran hepar, biasing usus 8 x/menit.

8)      Sistem imunologi

Tidak ada pembebasan kelenjar getah bening.

9)      Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

10)  Sistem Uroginetal

•     Inspeksi   :  Tidak terpasang dower caterer

•     Palpasi     :  Tidak teraba adanya distensi kandung kemih saat dilakukan penekanan pada daerah fesika urinaria.

11)  Sistem Integumen

Keadaan rambut bersih.tidak berketombe.tidak mudah rontok, tipis, wama rambut hitam bercampur putih, kuku klien bersih atau pendek dan berwama sedikit pucat. tidak terdapat tanda-tanda radang pada kulit, tidak terdapat luka. decubitus. kulit tidak plastis. terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah kanan dap kiri. derajat oedem 3 dengan kedalaman 6 mm, kembali dalam waktu >3 detik.

12)  Sistem Muskoloskeletal

Mengalami ketemahan dalam beraktivitas.ada nyeri pasca tulang dan sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak ada tali,tanda radang,tidakmenggunakan alat Bantu gerak kekuatan otot ekstremitas atas normal, bisa melawan tahanan tangan perawat. Namun pada ekstremitas bawah mengalami penurunan kekuatan otot karena ada oedema.

G.    Pemeriksaan penunjang

1.      Pemeriksaan diagsnotik

Tidak ada

2.      Pemeriksaan laboraturium

Tidak ada

H.    Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan medis

2.      Penatalaksaan keperawatan

a.       Diskusikan dengan klien mengenai masalah cemas yang dialami klien

b.      Mendorong klien mampu mereda segala kecemasanya

c.       Anjurkan Klien untuk belajar tenang dengan menarik nafas dalam

d.      Anjurkan keluarga memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu

I.       Data fokus

1.      Data Subjektif       :

a.       Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang

b.      Klien mengatakan suaminya perokok berat dan seorang peminum alkohol

c.       Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya

2.      Data Objektif        :

a.       Klien tampak pucat

b.      Klien tampak cemas

c.       Klien depresi

d.      Klien mengalami gangguan pernafasan

III.            Analisa data

No	Data	Masalah	Etiologi
1.	Ds: §  Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang §  Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya Do: §  Klien terlihat depresi §  Klien tampak cemas	cemas	Perubahan dalam (pola interaksi)
2.	Ds: §  Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang §  Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya Do: §  Klien tampak pucat §  Klien tampak cemas §  Klien depresi	Koping keluarga tidak efektif	Gaya koping yang tidak sesuai diantara orang terdekat
3.	Ds: §  Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang §  Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya Do: §  Klien tampak pucat §  Klien tampak cemas §  Klien depresi	keletihan	Ansietas

IV.            Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

1)      Cemas berhubungan dengan Perubahan dalam (pola interaksi)

2)      Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan   bGaya koping yang tidak sesuai diantara orang terdekat

3)      Keletihan berhubungan dengan Ansietas

VI.  Catatan Perkembangan

NamaKlien            : ny.A

DiagnosaMedis     :P₁A₀  

Ruang                    :Kebidanan

No. MR                 : 001324

Catatan Perkembangan

No	Tanggal	No. Dx Kep	Implementasi	Paraf	Evaluasi
1	14-11-2016	1	1.      Mengkaji respon emosional klien  dan persepsi klien 2.      Menganjurkan diskusi oleh klien atau pasangan tentang persepsi akan kehamilanya 3.      Mengkaji terhadap gejala depresi (perasaan sedih, cemas )		S: ·         Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang ·         Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya O : ·         Klien terlihat depresi ·         Klien tampak cemas A: Masalah belum teratasi P.  Lanjutkan Intervesni ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
2.		2	1.      Mengkaji tentang masalah klien dengan keluarga 2.      Mengkaji faktor-faktor gaya koping yang bertentangan 3.      Anjurkan klien mengungkapkan perasaan yang tidak terselesaikan		S: ·         Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang ·         Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya O : ·         Klien terlihat depresi ·         Klien tampak cemas A: Masalah belum teratasi P.  Lanjutkan Intervesni ·         Mengkaji tentang masalah klien dengan keluarga ·         Mengkaji faktor-faktor gaya koping yang bertentangan stres

3.

3

1.     Mengkaji tingkat kecemasan 2.     Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya 3.     Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan ansietas 4.     Gunakan pendekatan yang menenangkan pasien

S: ·         Klien mengatakan suaminya tidak pernah menerima kehamilanya sekarang ·         Klien mengatakan keluarga suaminya juga tidak pernah peduli kepada kehamilannya O : ·         Klien terlihat depresi ·         Klien tampak cemas A: Masalah belum teratasi P.  Lanjutkan Intervesni ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Mengkaji tingkat kecemasan ·         Gunakan pendekatan yang menenangkan pasien