ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S P1A0 POST SECTIO CAESAREA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S P1A0 POST SECTIO CAESAREA

HARI KE-2 DENGAN INDIKASI LETAK LINTANG DIRUANG KEBIDANAN

RSUD TAHUN 2018

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas pasien

a.      Identitas klien

Nama                      : Ny.S

Umur                      : 18 tahun

Jenis kelamain         : Perempuan

Suku/bangsa           : Jawa, sunda

Agama                    : Islam

Pendidikan                         : SMA

Pekerjaan                : IRT

Sumber biaya          : Mandiri

Tangga masuk         : 13-09-2018/02.40 WIB

No. Register           :

Diagnosa medik      :P1A0 post SC

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                      : Tn. S

Umur                      : 20 tahun

Jenis kelamin          : laki - laki

Agama                    : Islam

Pendidikan             : SMA

Pekerjaan                : Wiraswasta

Alamat                    : Banyumas

Hub. Dengan klien : Suami

2.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

1)      Keluhan utama : Nyeri

Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan pada daerah perut bagian kuadran bawah, skala nyeri sedang (4-5), klien mengatakan nyeri yang dirasakan sejak tadi malam. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika beraktifitas, dan nyeri berkurang ketika beristirahat, nyeri hilang timbul, durasi nyeri ±5 menit.

2)      Keluhan penyerta : lemas, pusing

3.      Riwayat obstetri

a.       Riwayat menstruasi

Menarche                        : 15 tahun

Siklus                              : 30 hari

Banyaknya                      : pemakain pembalut 3x

Keteraturan                     : teratur

Lamanya                         : 7 hari

HPHT                             : 16-09-2018

Keluhan yg menyertai     : 1 Bulan

b.      Riwayat perkawinan

Kawin/tidak kawin         : Kawin

Umur ibu menikah          : 18 tahun

Umur suami menikah      : 20 tahun

Lama pernikahan            : 1 tahun

Berapa kali menikah       : 1 kali

c.       Riwayat kehamilan, persalian dan nifas : -

4.      Riwayat penyakit

a.       Riwayat kesehatan sekarang:

Klien mengatakan datang diantar keluarga kerumah sakit umum pukul 02.40 wib dengan G1P0A0 a/i letak lintang oleh dokter karna itu klien harus diberi tindakan SC (soctio caesarea), setelah tindakan SC klien mengatakan nyeri pada luka sayatan pada abdomen bawah ±15 cm, luka tertutup kasan dan plaster, skala nyeri 4-5.

b.      Riwayat kesehatan dahulu:

Klien baru pertama kali mengalami SC, klien tidak mempunyai penyakit yang menular, dan klien tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan.

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan.

5.      Riwayat kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

·         Sebelum masuk RS

Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3x/hari (pagi, siang, malam), jenis makanan nasi dan  sayur-sayuran juga lauk pauk, klien  mengatakan selalu cuci tangan sebelum makan dan berdoa, klien juga mengatakan tidak ada gangguan dalam nafsu makan.

·         Saat sakit

Klien mengatakan puasa sebelum dilakukan tindakan SC, klien mengatakan nafsu makan klien menurun, frekuensi makan 3x/hari hanya menghabiskan ½ porsi dari porsi yang diberikan, jenis makanan lunak.

b.       Pola eliminasi

1)      BAK

·         Sebelum masuk RS

Klien mengatakan BAK 3-5 x/hari, warna kuning, bau khas, tidak ada masalah dalam bak.

·         Saat sakit

Klien mengatakan bak melalui selang kateter, jumlah urin ±350/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas.

2)      BAB

·         Sebelum masuk RS

Klien mengatakan BAB 1x/hari, warna kecoklatan dan bau khas

·         Saat sakit

Klien mengatakan belom BAB

c.       Pola personal hygiene

·         Sebelum masuk RS

Klien mengatakan mandi 2x/hari (pagi dan sore), klien menggosok gigi 2x/hari dan keramas 1x/hari, klien mengatakan berpenampilan rapi dan menggunakan parfum.

·         Saat sakit

Klien mengatakan mandi hanya dilap, klien tidak mencuci rambut, klien gososk gigi 1x/hari.

d.      Pola istirahat dan tidur

·         Sebelum sakit

Klien mengatakan tidur 7-8 jam/hari, tidak ada keluhan dalam  istirahat tidur.

·         Saat sakit

Klien mengatakan tidur 5-6 jam/ hari, klien sering terbangun karna bayinya menangis.

e.       Pola aktivitas

·         Sebelum masuk RS

Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga(IRT), kegiatan sehari-hari menyiapkan makanan, klien tidak pernah berolahraga, tidak ada keluhan dalam beraktifitas.

·         Saat sakit

Klien mengatakan aktifitas hanya ditempat tidur.

f.       Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak merokok dan minum-minuman alkohol.

6.      Pemeriksaan fisik (inpeksi, palpasi, dan perkusi)

a.       keadaan umum          : lemah

b.      kesadaran                  : Composmentis

c.       Tanda-tanda vital      : TD  : 120/80 mmhg

   N    : 80 x/menit

   RR : 22 x/menit

   T    : 39,5⁰C

d.      BB/TB                                  : BB : 62 kg

  TB : 155 Cm

e.       Kepala

1)      Rambut   : rambut hitam, panjang, tidak rontok

2)      Muka       : lonjong, tidak ada kelainan

3)      Mata        : simetris, pupil isokor, tidak ada kelainan fungsi penciuman  baik, tidak ada kelainan.

4)      Mulut      : mampu merasakan rasa, seperti manis,asin,pahit. Tidak ada kelain dalam merasakan.

f.       Leher

Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada keluhan saat menelan.

g.      Dada

Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, puting susu menonjol, asi keluar sedikit, terdapat colustrum

h.      Abdomen

·    Strie                                  : ya

·    Linia nigra                        : ya

·    Bising usus                       : ya

·    Kondisi visika urinaria     : lunak

·    TFU                                  : teraba 3 jari dibawah pusat

·    Kontraksi uterus               :  baik

i.        Genetalia

·    Labia mayora dan minora        : tidak ada oedema

·    Kebersihan vagina                    : bersih

·    Perineum                                  : baik

·    Jika terdapat jahitan perineum (REEDA)

·    Lochea/cairan yang keluar       : merah berbau amis darah

·    Pemakaian pembalut                : 3x/hari ±200cc

·    Perdarahan 3 bulan terakhir     : tidak ada

j.        Ekstremitas

·      Varises                 : Tidak Ada varises

·      Edema                  : Tidak ada edema

·      Reflek patella       : positif

7.      Pemeriksaan diagnostik

a.       Pemeriksaan darah lengkap tgl 13-08-2018

Pemeriksaan	Hasil	Normal
HB	8,9	12-18 gr%
leukosit	11-800	4-10 ribu/mm3
Hematokrit	35,6%	37-47%
Trombosit	286.000	150-450 ribu/mm3

b.      Pemeriksaan patologi (jaringan dsb)

c.       Pemeriksaan USG (abdomen, trasvagina/VT dsb)

8.      Pengobatan / therapi

a.       Injeksi dan tablet

Nama obat	Dosis
Ceftriaxone	2x /hari inj
Ketorolac	3 x 30 mg
Asam tranesamat	2 x 500 mg
Prcpenepsum	3 x 1 /2tablet
Nisoprostol	3 x 1
Paracetamol	Ekstra

9.      Data fokus

a.       Data subjektif :

·         Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi

·         Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak

·         Klien mengatakan nyeri berkurang ketika beristirahat

·         Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

·         Klien mengatakan nyeri hilang timbul

·         Klien mengatakan luka ditutup balutan

·         Klien mengatakan belom pernah mandi selamat dirumah sakit

·         Klien mengatakan aktifitas hanya ditempat tidur saja

·         Klien mengatakan aktifitas dibantu keluarga

·         Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa

·         Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

·         Klien mengatakan sering terbangun ketika tidur malam hari

·         Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

b.      Data objektif

·         Klien tampak meringis kesakitan

·         Klien tampak memegangi perutnya

·         Klien mangatakan terdapat luka post operasi sc

·         Klien tampak hanya berbaring ditempat tidur

·         Terdapat luka insisi ±15 cm pada abdomen

·         Keadaan luka tertutup kassa dan terplaster

·         Skala nyeri 5

·         Terdapat nyeri tekan

·         Klien tampak memegangi perutnya

·         Klien tampak cemas

10.  Analisa Data

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1.	Ds : -        Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi SC -        Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak -        Klien mengatakan nyeri berkurang ketika beristirahat -        Klien mengatakan nyeri hilang timbul Do : -        Klien tampak meringis kesakitan -        Klien tampak memegangi perutnya -        Terdapat nyeri tekan -        Terdapat luka insisi ± 15 cm pada abdomen -        Luka keadaan tertutup dan tertutup kassa dan terplester.	Nyeri Akut	Adanya luka post operasi SC
2.	Ds : -        Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi -        Klien mengatakan luka operasi tertutup kassa dan plaster -        Klien mengatakan nyeri hilang timbul -        Klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak Do : -        Klien tampak meringis kesakitan -        Klien tampak memegangi perutnya -        Klien tampak memegangi perutnya	Resiko tinggi infeksi	Tindakan infasif, paparan lingkungan patogen
3.	Ds : -        Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga -        Klien mengatakan aktifitas banyak dilakukan ditempat tidur -        Klien mengatakan sudah bisa mika/miki Do : -        Klien tampak diam saja -        Hanyak berbaring ditempat tidur -        Aktivitas dibantu keluarga	Intoleransi aktifitas	Kondisi diri menurun

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri Akut berhubungan dengan adanya luka post operasi SC.

2.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, paparan lingkungan patogen.

3.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kondisi diri menurun

C.     RENCANA KEPERAWATAN

NO DX	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: 1.      Klien tidak merasakan nyeri lagi 2.      Skala nyeri 0 3.      TTV normal	1.      Monitor tanda-tanda vital 2.      Kaji skala nyeri 3.      Anjurkan istirahat yang cukup 4.      Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat anti nyeri	1.   memonitor keadaan umum pasien 2.   mengetahui apakah nyeri berkurang atau bertambah 3.   meminimalisir resiko nyeri bertambah 4.   Mengurangi terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
2.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi terkontrol dengan kriteria hasil: 1.      Klien bebas dari tanda-tanda dan gejala infeksi 2.      Mendeskripsikan proses penularan penyakit	1.      Monitor tanda-tanda vital 2.      Lakukan tindakan asertif (cuci tangan) sebelum dan sesudah tindakan ganti balutan 3.      Batasi pengunjung 4.      Kolaborasi dengan dokter pemberian obat	1.      Mengetahui keadaan umum pasien 2.      Mencegah terjadinya kolonialisme kuman yang menyebabkan infeksi 3.      Meminimalisir penularan kuman patogen 4.      Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
3.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan intoleransi aktifitas dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1.      Klien tidak terdapat cidera 2.      Tidak ada penyakit komplikasi akibat aktifitas	1.      Monitor tanda tanda vital 2.      Posisi semi flower 3.      Pasangkan pengaman pada sisi bed pasien 4.      Kolaborasi dalam pemberian obat	1.      Mengetahui keadaan umum pasien 2.      Posisi nyaman mengurangi nyeri 3.      Menghindari resiko jatuh pada pasien 4.      membantu mempercepat mobilitas fisik klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama      : Ny. S                                                        umur          : 24 tahun

No RM   :                                                                   diagnosa    : post section caesaria

No	Tgl/hr/ dx	Implementasi	Evaluasi
1	Tgl 14 -9 2018 08:00 wib DX 1	-mengkaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri - mempertahankan tirah baring selama masa akut. -menerangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya. -mengajarkan teknik distraksi -berkolaborasi pemberian therapy obat H: -          Inj ketorolac 1 amp / 8 jam	S= klien mengatakan nyeri sudah tidak ada O= klien tampak tenang A= masalah nyeri teratasi P= intervensi dihentikan
	Tgl 14-9-2018 10:00 wib DX 2	-mengkaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. H: warna luka masih merah , bengkak dan panas -menerangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. -melakukan pemeriksaan biakan pada dischart. -melakukan perawatan luka H: perawatan luka dengan mengganti perban -menerangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi obat H: klien mengerti tanda – tanda infeksi dengan obat seperti merah, bengkak, bintik-bintik merah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy H: -          Inj gentamycin 1 amp/ 8jam -          Inj ceftriaxone 1gr/12 jam	S= klien mengatakan masih panas pada luka post SC O=pada luka post SC masih tampak merah A=masalah resiko infeksi teratasi sebagian P= -Kaji pengeluaran pada luka -kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat I= -mengkaji pengeluaran pada luka -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat E=masalah resiko infeksi teratasi sebagian R= kaji kembali luka post SC
	Tgl 14-9-2018 12: 00 wib DX 3	-mengkaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas H: klien dapat melawan garvitasi tetapi lemah . kekuatan otot ROM  +4 -mengkaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum - membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. -membantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /kondisi klien H: klien mampu melakukan aktivitas dengan bantuan -mengevaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas H: tingkat kekuatan otot klien  dapat melawan gravitasi tetapi lemah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat H: -          IVFD RL 20 gtt/i	S= klien mengatakan sudah bisa mengankat tungkai bawahnya O=klien tampak tenang, tingkat kekuatan otot ROM : +5 A=masalah gangguan mobilisasi fisik sudah teratasi P=intervensi dihentikan
	Tgl 15 -09-2018 08:00 wib DX 2	-mengkaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi. H: warna luka post operasi SC tidak merah dan tidak bengkak panas -menerangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. H: klien mengikuti apa yang diterangkan perawat -melakukan pemeriksaan biakan pada dischart. H: hasil pemeriksaan biakan tidak terdapat tanda adanya infeksi -melakukan perawatan luka H: perawatan luka dengan mengganti perban -menerangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi obat H : klien mengerti tentang tanda infeksi obat seperti merah, panas, dah bintik-bintik merah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy H: -          Inj gentamycin 1 amp/ 8jam -          Inj ceftriaxone 1gr/12 jam	S= klien mengatakan tidak panas pada luka post SC O=pada luka post SC sudah tidak ada merah dan bengkak T : 36,8ºC TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR: 20 x/i A=masalah resiko infeksi teratasi P= intervensi dihentikan